¿Que es una recurrencia repentina e inesperada de condiciones preexistentes?
Como su nombre lo sugiere, si tiene una condición preexistente, y si tuvo una ocurrencia de esa condición preexistente en el pasado (antes de la fecha de vigencia de la políza) y si tiene una recurrencia repentina e inesperada del condición preexistente, puede estar cubierto de acuerdo con los términos y condiciones de la políza.
¿Todas las recurrencias repentinas e inesperadas de condiciones preexistentes son cubiertas?
No.
Aunque las reglas exactas varían según una póliza de seguro específica, puede haber restricciones adicionales como
- la persona debe estar estable durante al menos 30 días antes de la fecha de vigencia sin cambios en el tratamiento
- la condición no debe ser condición crónica o congénita
- la condición no debe empeorar con el tiempo
- la persona no debe viajar a buscar tratamiento para condiciónes preexistente
- la persona no debe viajar en contra del consejo del médico o el tratamiento recomendado
Puede haber restricciones adicionales tales como Infección del Tracto Urinario (UTI por sus siglas en inlgés) no incluidas durante un cierto período bajo esta cláusula y otras restricciones. Por favor mire los detalles del plan específico.
Si la persona nunca tuvo una ocurrencia de condición preexistente, ¿significa que sería considerado como nuevo y se cubre normalmente?
No necesariamente.
La exclusión de condición preexistente se aplica a cualquier condición médica que existía antes de la fecha de vigencia de la políza, ya sea que lo supiera o no.
Por otra parte, la recurrencia repentina e inesperada de una condición preexistente se aplica solo si usted tuvo una ocurrencia previa de esa condición preexistente.
Cualquier condición médica sería una condición médica nueva o una condición preexistente. Por lo tanto, si un plan tiene cobertura para nuevas condición médicas, así como la recurrencia repentina e inesperada de condiciones preexistentes, ¿no estaría cubierta esa persona de alguna manera?
No necesariamente. Incluso si la persona no sabía sobre la condición médica, pero si existía antes de la fecha de vigencia de la políza, podría ser una condición preexistente y excluirse. Por otra parte, si la persona no tuvo una ocurrencia de una condición preexistente específica antes de la fecha de vigencia de la políza, eso no sería una recurrencia de una condición preexistente. Por lo tanto, también podría excluirse bajo esa cláusula.
Eso no tiene ningún sentido para mí. ¿Puedo obtener algunos ejemplos reales de las circunstancias en las que las personas estaban realmente cubiertas o rechazadas bajo esta cláusula?
Ejemplo: Digamos que la persona fue tratada por piedras renales mientras que el seguro fue efectivo.
La primera cláusula es la Provisión de Recurrencia Repentina e Inesperada.
Para ser elegible para esta provisión, una persona debe haber recibido tratamiento previo para piedras renales conocido. Si la persona no recibió tratamiento previo por una ocurrencia conocida de piedras renales, esto no es una recurrencia. Si algo no ha sucedido antes, no puede ser una recurrencia.
La segunda cláusula es Condición Preexistente.
Incluso si el asegurado no tuvo síntomas de piedras renales hasta después de la fecha de vigencia de la cobertura, es una condición que existía con certeza médica razonable al momento de la solicitud.
En resumen, si la piedra renal del asegurado existía antes de la fecha de vigencia de la cobertura, lo que lo convierte en una condición preexistente, y no ha habido tratamiento previo para la ocurrencia de una piedra renal conocido, no cumple con los requisitos de la Provisión de Recurrencia Repentina e Inesperada.
Eso significa que está excluido en ambas cláusulas.
NO suponga que todos los reclamos se pagarían/rechazarían exactamente como se describe en ejemplos representativos o escenarios. Su escenario específico y la decisión sobre el reclamo solo pueden determinarse después de que el departamento de reclamos de la compañía de seguros tenga todos los registros médicos, incluida la declaración del médico a cargo.
Para que un ataque cardíaco esté cubierto por esa cláusula, ¿es previamente necesario que la persona haya tenido un ataque cardíaco previo antes de la fecha de vigencia de la políza actual?
Un ataque al corazón no es una condición preexistente, sino que más a menudo es una manifestación aguda de la condición médica subyacente de la arteriosclerosis de la arteria coronaria (CAD por sus siglas en inglés) (Tenga en cuenta que existen algunas causas poco comunes de ataques cardíacos que no son causados por CAD; ej., miocardiopatía de Takotsubo, angina de Prinzmetal, etc., pero los ejemplos aquí tratan con CAD como la principal causa de ataques cardíacos). Si alguien tenía un diagnóstico preexistente de CAD, podría haber tenido síntomas o manifestaciones de CAD sin haber tenido un ataque cardíaco previo, por ejemplo, dolor de pecho diagnosticado como angina coronaria, colocación de un stent en una arteria obstruida o el descubrimiento de CAD en un examen físico de rutina que lleva a una intervención médica o quirúrgica. Si la misma persona se estabilizó y luego sufrió un ataque cardíaco después de su Fecha de Vigencia, podría considerarse una recurrencia repentina de la condición preexistente.
De acuerdo con la explicación anterior, CAD es la condición preexistente. Si la persona nunca tuvo un diagnóstico/tratamiento de CAD previo, no estaría cubierto bajo una recurrencia repentina e inesperada de una condición preexistente. Por otra parte, si la persona nunca supiera acerca de su CAD, y no tuvo ningún tratamiento para el mismo, aún se rechazaría bajo la cláusula de condiciones preexistentes, porque existía/se manifestó anteriormente.
Similarmente, si la persona tiene presión arterial o diabetes o colesterol, eso podría estar relacionado con el ataque cardíaco que la persona podría tener y también excluirlo de la cláusula de condición preexistente. Eso parece contradictorio. Si el CAD realmente es una condición preexistente, ¿por qué la cobertura del ataque cardíaco se rechazará solo porque la persona tenga presión arterial, diabetes o colesterol? No tenemos respuesta para eso.
Para que un derrame cerebral esté cubierto por esa cláusula, ¿es previamente necesario que la persona haya tenido un derrame cerebral previo antes de la fecha de vigencia de la políza actual?
Las condiciónes médicas subyacentes que conducen a un derrame cerebral son la aterosclerosis cerebrovascular, la embolia (coágulos) de la enfermedad aterosclerótica extracraneal como la Aterosclerosis Carotídea o la embolia del corazón en pacientes con Fibrilación Auricular. Un derrame cerebral que ocurrió después de la fecha de vigencia, con antecedentes documentados o manifestaciones o síntomas de las condiciones estabilizadas de aterosclerosis cerebrovascular, Enfermedad Oclusiva Carotídea o Fibrilación Auricular sería una recurrencia repentina de esa condición preexistente particular.
Para que una hemorragia cerebral esté cubierto por esa cláusula, ¿es previamente necesario que la persona haya tenido una hemorragia cerebral previa antes de la fecha de vigencia de la políza actual?
Una hemorragia cerebral también tiene muchas causas (condiciones médicas subyacentes), y como con lo anterior, es la condición médica subyacente que se considera. Si alguien con antecedentes de hipertensión tiene una hemorragia cerebral hipertensiva después de la fecha de vigencia, eso sería una recurrencia repentina de esa condición preexistente. Si tienen un aneurisma cerebral conocido y estabilizado que luego sangra después de la fecha de vigencia, eso sería una recurrencia repentina de esa condición preexistente. Si tienen aterosclerosis cerebrovascular (o cualquiera de las condiciones en el párrafo anterior) y sufren un derrame cerebral hemorrágico (en lugar de un derrame cerebral isquémico) después de la fecha de vigencia, eso sería una recurrencia repentina de esa condición preexistente particular.
¿Qué está cubierto exactamente?
Como la solicitud de ejemplos genéricos (obviamente sin revelar la información de salud privada (PHI por sus siglas en inglés) de los asegurados específicos) de los reclamos reales pagados / negados fue rechazada por la compañía de seguros, es difícil responder eso. Parece que esta cláusula de "recurrencia repentina e inesperada de una condición preexistente" brinda cobertura posiblemente en un conjunto de circunstancias muy estrechas, si corresponde.
¿Cuál es la diferencia entre la cobertura de "inicio agudo de condición preexistente" y "recurrencia repentina e inesperada de condición preexistente"?
La cobertura del inicio agudo de condiciones preexistentes proporciona una cobertura mucho más amplia bajo muchos escenarios más en comparación con la cobertura recurrencia repentina e inesperada de condiciones preexistentes. Lea más sobre las Preguntas Frecuentes de Inicio Agudo de Condiciones Preexistentes en el artículo siguiente.
Aunque los ejemplos a continuación pueda que no se aplican a todos, ya que la situación específica de cada persona es diferente, podemos brindarle un escenario que le puede dar una idea sobre cómo se procesan los reclamos bajo estos dos tipos:
Inicio Agudo de Condición Preexistente: Una persona sufrió un ataque cardíaco repentinamente por primera vez y fue trasladado de urgencia a una emergencia de inmediato. La persona tenía un historial de presión arterial alta pero ningún otro diagnóstico o tratamiento relacionado con el corazón. Este reclamo fue pagado.
Recurrencia Repentina e Inesperada de Condicíon Preexistente: Una persona tiene un ataque acardíaco por primera vez. Si la persona no recibió tratamiento antes o no tuvo un ataque cardíaco antes (sin ocurrencia anterior), no se considerará como recurrencia repentina e inesperada de una condición preexistente y se rechazará el reclamo. Al mismo tiempo, si se determina que la persona tenía una enfermedad cardíaca antes de la fecha de vigencia de la políca, también sería rechazada bajo de la cláusula de condiciones preexistentes.
De nuevo, NO suponga que todos los reclamos se pagarán/rechazarán exactamente como se describió anteriormente. Este es solo un ejemplo representativo. Su escenario específico y la decisión sobre el reclamo solo pueden determinarse después de que el departamento de reclamos de la compañía de seguros tenga todos los registros médicos, incluida la declaración del médico a cargo.
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